感染管理指針
Ⅰ 趣旨
JCHO 相模野病院は、本指針に基づき適切な医療関連感染の予防を推進し、患者・利用者サービスの質の保障及び安全な医療の提供に努めるものとする。
Ⅱ 医療関連感染対策に関する基本的な考え方
全ての患者に対して標準予防対策（血液、体液、粘膜、損傷した皮膚は感染の可能性があるものとして対応する）および感染経路別予防策を実践することにより、患者と医療者の双方における医療関連感染の危険性を減少させることを基本的考えとする。
Ⅲ 医療関連感染対策のための委員会、その他の組織に関する基本事項
院内感染防止対策委員会
1) 構成
病院長が任命した委員長、副委員長および委員（院長、看護部長、副看護部長、医師、事務部門の責任者、薬剤部門の責任者、検査部門の責任者、管理栄養士、放射線部、理学療法士、薬剤師、細菌検査担当臨床検査技師、訪問看護ステーションの責任者、外来看護師長、事務職員
2）活動内容
（1）毎月1 回、委員会を開催する。ただし重大な問題が発生した場合は適宜開催する。
（2）発生が疑われる際の患者への対応や、医療関連感染が発生した場合には、速やかに発生の原因を分析し、改善策の立案及び職員への周知を図る。
（3）院内の抗菌薬の適正使用を監視するための体制を整える。特定抗菌薬（広域スペクトラム抗菌薬、抗ＭＲＳＡ薬等）については、届出制又は許可制の体制を整備する。
（4）感染防止対策マニュアルの整備を行う
（5）職員の感染予防対策に対しての教育指導、助言を行う。感染症発生時の職員、患者への指示を行う
（6）感染症に関しての情報収集と職員へ提供する
（7）職員を対象として少なくとも年２回以上、定期的に院内感染対策に関する研修を行う。
ICT（感染制御チーム）
1) 構成
医師（ICD）、副看護部長、看護師（ICN）、薬剤師、臨床検査技師
2) 活動内容
（1）アウトブレイク発症時の迅速な情報収取、現状分析を行い、指示を出す
（2）院外の緊急的な感染症情報を迅速に収集し、職員に周知させる
（3）感染にかかわる問題について感染委員会としての決議が必要な場合の委員会の代行機関。（ICT での決議を委員会の決議とする）
（4）定期的（1週間に1回程度）に院内のラウンドを行ない、感染防止対策の実施状況を確認し、指導、助言を行う
（5）微生物学的検査に係る状況を記した「感染情報レポート」を週1 回作成し、院内で疫学情報を共有するとともに、感染防止対策に活用する。
（6）他施設との感染防止カンファレンスに参加する
Ⅳ 感染防止対策地域連携の実施
- 感染対策向上加算1に係る届出を行った医療機関が定期的に主催する医療関連感染対策に関するカンファレンスに参加する。また、複数の医療機関と連携する場合は、全ての連携している医療機関が開催するカンファレンスにそれぞれ少なくとも年１回程度参加し、合わせて年４回以上参加する。
- 院内感染対策サーベイランス（ＪＡＮＩＳ）等、地域や全国のサーベイランスに参加する。
Ⅴ 医療関連感染対策のための職員に対する研修に関する基本方針
感染防止対策部門は、医療関連感染対策を推進するため、職員に対する研修等を、ＩＣＴと連携して、以下のとおり企画し実施する。
- 医療関連感染対策のための基本的考え方及び具体的方策について、職員に周知徹底を行うことで、個々の職員の医療関連感染に対する意識を高め、業務を遂行する上での技術の向上等を図る。
- 各病院の実情に即した内容で、職種横断的な参加の下で行う。
- 病院全体に共通する医療関連感染に関する内容について、年２回、定期的に開催するほか、必要に応じて開催する。（安全管理体制確保のための研修とは別に行う。）
- 研修の実施内容（開催又は受講日時、出席者、研修項目）について記録し保管する。
Ⅵ 感染症の発生状況の報告に関する基本方針
細菌検査結果や感染報告書などから微生物の検出状況を把握し、ICT および院内感染防止対策委員会に報告する。また、病院管理者、保健所、本部及び所管の地区事務所へ必要な報告を速やかに行う。
Ⅶ 医療関連感染発生時の対応に関する基本方針
医療関連感染症の発生又はその兆候を察知したときは、以下に沿って、迅速かつ適切に対応する。
- 各種サーベイランスを基に、医療関連感染のアウトブレイク又は異常発生をいち早く特定し、制御のための初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう感染に関わる情報管理を適切に行う。
- 臨床微生物検査室では、検体から検出菌の薬剤耐性パタ－ン等の解析を行い、疫学情報を日常的にＩＣＴ及び臨床側へフィードバックする。
- 細菌検査等を外注している場合は、外注業者と緊密な連絡を維持する。
- アウトブレイク又はその兆候察知時には、感染対策委員会又はＩＣＴ会議を開催し、可及的速やかにアウトブレイクに対する医療関連感染対策を策定し実施する。
- アウトブレイクに対する感染対策を実施したにもかかわらず、継続して当該感染症の発生があり、当該病院で制御困難と判断した場合は、速やかに協力関係にある地域のネットワークに参加する医療機関等の専門家に感染拡大の防止に向けた支援を依頼する。
Ⅷ 患者等に対する病院感染管理指針の閲覧に関する基本方針
- 患者及び家族並びに利用者が閲覧できるように感染管理指針をホームページで公開する
- 院内の見やすい場所に院内感染対策に関する取り組み事項を掲示する
Ⅸ その他の当該病院における医療関連感染対策の推進のために必要な基本方針
職員に院内感染対策を周知するため、院内感染防止対策マニュアルを作成し、全部署に配布する。（マニュアルは、最新の知見を取り入れ随時改定する）