１：診療情報の提供

（1）申し込み

患者様本人やご親族等からの申請に基づいて、診療情報の閲覧、説明、写、又は要約書の交付を行い、 これに対する費用は、別表「手数料一覧」のとおりです。申し込みをされる場合は、「診療情報提供申込書」を 提出していただくこととなっております。

・診療情報提供申込書
・委任状

（2）手続き

①患者様のプライバシーを守るため、診療情報提供の申し込みの際には、患者様本人であることを証明できるもの （診察券及び身分証明書、保険証、運転免許証等）を提示していただくこととなっております。※マイナンバーの記載されているものは証明書としては取り扱うことが出来ません。
②患者様本人以外の方が申請される場合は、患者様と申込者との関係が明らかになるもの（委任状及び戸籍謄本等） や申し込まれた方が本人であることのそれぞれを証明できるものを提出していただくこととなっております。

（3）審査

申込書を提出していただきますと、当病院個人情報保護・カルテ開示委員会（以下「委員会」という）において 診療情報の提供の可否について審議の後、決定します。

（4）審査期間

審査には、申込書の受付日の翌日から起算して2週間程度期間を要しますのでご了承ください。 なお、場合によっては1ケ月程度期間を要する場合があります。この場合には、その旨お知らせいたします。

（5）提供の方法

①閲覧は、当病院内の指定した場所で職員立会の下で行います。 また、医師の説明を希望される場合は主治医又は専門医が口頭で説明します。
②診療情報の写し又は要約書の提供は、原則当病院内でお渡しいたしますが、 提供の決定から1～2週間を要しますので予めご了承ください。
③　①②のいずれの場合にも提供決定の場合に通知される「診療情報提供取扱回答書」を提示してください。