【コース】
必須

 1泊ドック 人間ドック（日帰り） 生活習慣病予防健診 法定健診 膵がんドック（単独受診） その他

その他の健診の方は、健診名を分かる範囲でご記入ください。
※不明な場合はそのままで結構です。

【ご希望受診日】
必須

◆カレンダー機能に関してご注意事項◆

• ①健診のお申込みは、1ヶ月後の同日よりご予約可能です。
• ②このカレンダー機能では、いずれの日付も選択できますが、実際の健診のお申込み日は、1ヶ月後の同日よりお選びください。
• ③土日祝日について：第3土曜日のみ営業しております。

第1希望日：第2希望日：第3希望日：

【お名前】
必須

※姓と名の間は、全角スペースを入れてください。

【お名前 (フリガナ) 】
必須

※姓と名の間は、全角スペースを入れてください。

【性別】
必須

 男 女

【生年月日】
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 大正 昭和 平成 令和

---元2345678910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364年---123456789101112月---12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

【メールアドレス】

メール連絡を希望される方はご記入ください。

携帯メールへ返信希望の方は、受信設定の確認をお願いいたします。

• 指定メールを追加する場合、下記メールアドレスの追加をお願いいたします。
  kenkan-yoyaku@sagamino.jcho.go.jp
• ドメイン指定を追加する場合、下記ドメインの追加をお願いいたします。
  sagamino.jcho.go.jp

【電話番号1】
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日中でも緊急の連絡がとれる番号をご記入ください。

 個人携帯 会社携帯 自宅 会社 その他

【電話番号2】

携帯番号、自宅電話番号などご記入ください。

 個人携帯 会社携帯 自宅 会社 その他

【住所1】
必須

ご自宅の住所となります。

【住所2】

上記以外のご案内、検査結果のお届け先ご希望の場合

事業所等の場合は会社名のご入力をお願いします。

【ご希望検査内容】

下記検査は検査枠に制限がございます。ご希望の検査があれば、すべてチェックしてください。
※各検査には別途事前予約が必要となります。

■ MRI

 頭部MRI・MRA検査 膵がんドック（オプション追加）

■ CT

 胸部CT 内臓脂肪測定（臍部CT）

■ がんリスク

 アミノインデックス がんリスク スクリーニング

■ 血管系

 頸動脈超音波検査 血管年齢測定(ABI)検査

■ 消化器系

 腹部超音波検査 大腸内視鏡検査（1泊ドックのみ） 胃内視鏡検査（経口） 胃内視鏡検査（経鼻） 胃部検査は希望しない（バリウム検査および胃内視鏡検査）

■ 甲状腺疾患

 甲状腺超音波検査

■ 女性系　　　　（乳がん検査）

女性の方は必ずチェックをお願いします。

 乳腺超音波検査 マンモグラフィ検査 乳がん検査は希望しない

■ 女性系　　　　（子宮がん検査）

女性の方は必ずチェックをお願いします。

 子宮頚部細胞診・経膣超音波検査 子宮がん検査は希望しない

■ 眼科系

 眼底カメラ 眼圧

【保険証情報】

協会健保の場合、会社名、住所は必ず入力をお願いいたします。

加入健康保険組合名

記号

番号

保険者番号

区分

 被保険者 被扶養者

会社名

会社住所

【備考欄】

連絡事項などがある方、またお支払いについて（自宅・会社等）指定がある方はこちらにご記入ください。

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