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健診申込みフォーム

このお申込みにより予約が確定されるものではありませんので、ご注意ください。
予約が確定するまでの手順は次の通りとなります。

  • 申込みフォームに必須事項をご入力の上、送信してください。
    ※ 検査料金等ご不明な点がありましたら、【備考欄】へご記入ください。
  • 申込み受信後(営業開始日より3営業日以内を目途)、当センター予約担当より申込み内容確認のため電話またはメールにてご連絡させていただきます。
    ※ 月曜から金曜(祝日を除く)の8:00~16:00の間にご連絡を差し上げます。
  • ご本人様と申込み内容について確認ができましたら予約確定となります。


【コース】
必須

その他の健診の方は、健診名を分かる範囲でご記入ください。
※不明な場合はそのままで結構です。

【ご希望受診日】
必須

◆カレンダー機能に関してご注意事項◆

  • ①健診のお申込みは、1ヶ月後の同日よりご予約可能です。
  • ②このカレンダー機能では、いずれの日付も選択できますが、実際の健診のお申込み日は、1ヶ月後の同日よりお選びください。
  • ③土日祝日について:第3土曜日のみ営業しております。

第1希望日:第2希望日:第3希望日:

【お名前】
必須

※姓と名の間は、全角スペースを入れてください。

【お名前 (フリガナ) 】
必須

※姓と名の間は、全角スペースを入れてください。

【性別】
必須
【生年月日】
必須
【メールアドレス】

メール連絡を希望される方はご記入ください。

携帯メールへ返信希望の方は、受信設定の確認をお願いいたします。

  • 指定メールを追加する場合、下記メールアドレスの追加をお願いいたします。
    kenkan-yoyaku@sagamino.jcho.go.jp
  • ドメイン指定を追加する場合、下記ドメインの追加をお願いいたします。
    sagamino.jcho.go.jp

【電話番号1】
必須

日中でも緊急の連絡がとれる番号をご記入ください。

 個人携帯 会社携帯 自宅 会社 その他

【電話番号2】

携帯番号、自宅電話番号などご記入ください。

 個人携帯 会社携帯 自宅 会社 その他

【住所1】
必須

ご自宅の住所となります。

【住所2】

上記以外のご案内、検査結果のお届け先ご希望の場合

事業所等の場合は会社名のご入力をお願いします。

【ご希望検査内容】

下記検査は検査枠に制限がございます。ご希望の検査があれば、すべてチェックしてください。
※各検査には別途事前予約が必要となります。

■ MRI
■ CT
■ がんリスク
■ 血管系
■ 消化器系
■ 甲状腺疾患
■ 女性系
■ 眼科系
【保険証情報】

協会健保の場合、会社名、住所は必ず入力をお願いいたします。

加入健康保険組合名
記号
番号
保険者番号
区分
 被保険者 被扶養者
会社名
会社住所
【備考欄】

連絡事項などがある方、またお支払いについて(自宅・会社等)指定がある方はこちらにご記入ください。

個人情報の取り扱いについて

こちらの送信ボタンをクリックするとそのままお申込内容が送信されます。(確認画面はありません。)



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